Форма заявления одного из родителей ребенка либо лица, их заменяющего, для получения ежемесячной денежной компенсации на ребенка при отсутствии молочной кухни или молочно-раздаточного 

                                  _______________________________________________(Ф.И.О. руководителя учреждения)
 
                            Заявление
 
Я, ______________________________________________________________,
               (Ф.И.О. одного из родителей ребенка
                   либо лица, их заменяющего)
"__" __________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________________________________
серия __________ N ____, выдан ___________________________________
Отношение к ребенку (мать, отец или лица, их заменяющие)
__________________________________________________________________
прошу выдать на ребенка __________________________________________
                                          Ф.И.О.
Родившегося "__" _______ 200_ г. _________________________________
                                 (наименование населенного пункта)
ежемесячную денежную компенсацию в размере __________________ руб.
                                                прописью
за _______________ месяц 200_ г.
 
Подпись ______________                Дата ______________
 
Подпись гр. ___________________________ и данные паспорта заверяю.
                      (Ф.И.О.)
 
Руководитель учреждения        (подпись) (Ф.И.О.)             М.П.

УТВЕРЖДЕНО Приказом Минздрава России  от 14.08.2002 N 260